| ◆ご希望賞品をお選びください。 |
| ビール券（350ｍｌ缶２本×２枚） オリジナル純米酒（300ｍｌ瓶２本） オリジナル純米酒（300ｍｌ瓶５本） |
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| ◆あなたのことを教えてください。 |
| お名前（漢字） |
（例：四季 遊人） |
| ふりがな |
（例：しき ゆうじん） |
| ハンドルネーム |
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| 性別 |
男性 女性 選択してください |
| 年齢 |
才 半角で入力してください |
| ご住所 |
〒 （例：123-4567）
都道府県を選択してください
（例：橿原市新賀町230-4） |
| 電話番号 |
（例：03-1234-4567） |
| 職業 |
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| メールアドレス |
（例：[email protected]）
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| ◆下記アンケートにお答えください。 |
| ■Ａ．このページを何でお知りになりましたか？ |
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| ■Ｂ．上記Ａで３．８．９の方は詳細を教えてください。 |
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| ■Ｃ．四季遊人グループの店舗の中であなたが一番行ってみたいと思う店はどの店ですか？ |
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| ■Ｄ．上記Ｃで選んだ店のどんなところが気に入りましたか？ |
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| ■Ｅ．その他ご意見、ご感想があれば何でも記入してください。 |
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