| ◆ご希望賞品をお選びください。 |
| ビール券（350ｍｌ缶２本×２枚） スペインワインセット（赤・白） オリジナル純米酒（300ｍｌ瓶５本） |
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| ◆あなたのことを教えてください。 |
| お名前（漢字） |
（例：四季 遊人） |
| ふりがな |
（例：しき ゆうじん） |
| ハンドルネーム |
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| 性別 |
男性 女性 選択してください |
| 年齢 |
才 半角で入力してください |
| ご住所 |
〒 （例：123-4567）
都道府県を選択してください
（例：橿原市新賀町230-4） |
| 電話番号 |
（例：03-1234-4567） |
| 職業 |
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| メールアドレス |
（例：[email protected]）
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| ◆下記アンケートにお答えください。（任意） |
| ■Ａ．このページを何でお知りになりましたか？ |
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| ■Ｂ．あなたが居酒屋を利用する回数は？ |
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| ■Ｃ．居酒屋を選ぶ１番のポイントは？ |
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| ■Ｄ．いちばん最近 誰と行きましたか？ |
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■Ｅ．居酒屋で食べてみたい料理や、あなたのおすす料理、おいしかった料理などあれば教えてください。
その他ご意見、ご感想があれば何でも記入してください。 |
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